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CT引导下经皮穿刺注射硬化剂治疗肺大泡的临床应用
发布时间:2019-08-20        浏览次数:        

  19例肺大泡患者,CT引导下经皮穿刺注射硬化剂聚桂醇,2~4d后再次在CT引导下抽出气体和渗出液,术后随访CT等检查评估患者临床症状改善情况。

  19例患者共22个肺大泡,手术成功率100%,其中18个肺大泡空腔完全消失,4个仅有少量气体残存,患者呼吸困难症状均得到明显改善或消失。术后3例患者出现少量气胸,2例患者诉胸部明显疼痛,均给予对症处理后好转。

  CT引导下经皮穿刺注射硬化剂治疗肺大泡疗效明确,创伤小,并发症少,费用低,痛苦少,值得推广。

  DOI:10.3969/j.issn.l008-794X.2013.09.011

  肺大泡是由于肺内细小支气管发炎,导致小支气管黏膜水肿,致使管腔部分阻塞,形成活门作用,空气易进难出,使得肺泡高度膨胀,肺泡壁破裂并且相互融合成巨大含气囊腔。其发病通常继发于慢性支气管炎、支气管哮喘、肺结核等,并最常与肺气肿并存。无症状的肺大泡通常不需治疗,合并慢性支飞管炎或者肺气肿者主要针对原发病变进灯对症处理。我科对19例伴有呼吸困难的肺大泡患者采用CT引导下经皮穿刺注射硬化剂的方法治疗,现报道如下。

  本组19例患者,男11例,女8例,年龄36~68岁,中位年龄55岁,其中2例为双侧肺大泡,余为单侧,所有病例均有不同程度的呼吸困难。18例患者伴有肺部基础疾病,其中2例陈旧性肺结核,13例慢性支气管炎,3例支气管扩张,余1例未发现有明确的肺部疾病。以上病例均经16排CT扫描证实为肺大泡,最大径5~28cm。平均10cm。

  所有患者行术前常规检查,血常规、肝功能、肾功能、心电图、凝血功能等,所有人组的患者或家属签署知情同意书。

  根据术前CT等影像资料显示的肺大泡部位,根据肺大泡位置决定患者体位。放置定位器后行CT扫描,一般要求定位器放置区域体表离肺大泡最近。根据实时扫描结果判定最佳穿刺层面,选定进针方向、角度及深度后确定体表穿刺点并标记。常规消毒、铺巾、局麻,选用21G套管穿刺针根据选定的进针方向、角度及深度经穿刺点迅速进针,一般为避免损伤肋间血管和神经,进针时应靠近肋间隙中点或者肋上缘。随后再次行CT扫描观察穿刺针位置,确定针尖进人肺大泡后固定针鞘退出针芯,用注射器通过针鞘注人硬化剂聚桂醇5~10ml,然后迅速拔出针鞘,压迫止血并用无菌敷料包扎。即刻CT扫描,确定硬化剂聚桂醇位于肺大泡内,然后嘱患者在CT检查台上缓慢反复改变体位以使聚桂醇在肺大泡内均匀散开并与肺大泡壁充分接触。术后观察30min后返回病房,必要时给予止痛、止血、预防性抗感染等处理。根据肺大泡大小一般2~4d后按同样方法再次穿刺(图1),固定针鞘并撤出针芯后,连接只通管,用20ml注射器缓慢分次将肺大泡内气体和渗出液抽出,术后扫描CT观察无明显异常后返回病房。

  术后嘱患者卧床休息,避免剧烈咳嗽等使胸腔内压力剧增的动作[1],必要时予以持续低流量吸氧,2~3d后复查胸部CT未见肺大泡复发及患者无诉特殊不适后出院。

  术后通过电话、门诊或者住院方式对患者进行定期随访,所有患者首次复查胸部CT为3个月后在当地医院或返院进行,此后每半年复查1次。记录术后并发症情况、患者呼吸功能改善情况及根据CT资料判断肺大泡是否复发。

  19例患者均成功实施CT引导下经皮穿刺注射硬化剂的治疗方法,技术成功率100%,共治疗肺大泡22个,其中2例患者为双侧肺大泡患者,1例患者为单侧2个肺大泡,该3例患者均分2次治疗,其余16例为单侧肺大泡。术后CT扫描显示18个肺大泡空腔完全消失,4个肺大泡抽气后空腔内仅有少量气体残存,19例患者22个肺大泡都没有出现硬化剂注射后抽气时肺大泡内气体抽不尽、空腔体积不缩小的现象。

  所有患者呼吸困难症状均明显改善,采用改良的英国医学研究委员会呼吸困难量表(MMRC)评价标准[2],术后1周MMRC评分从治疗前的2.58±0.64下降到1.62±0.73,且差异有统计学意义(P0.05)。术后2例患者诉胸部有明显疼痛,给予止痛对症处理3d后好转;3例患者有少量气胸出现,肺压缩均小于20%,卧床休息吸氧3~5d后气体吸收肺组织复张。19例患者平均随访6个月,期间未见肺大泡复发和张力性气胸、血气胸及严重肺部感染等并发症出现,其中4个有少量气体残存的肺大泡亦未见残存空腔有明显增大。

  肺大泡是临床常见病、慢性病、多发病,通常继发于慢性支气管炎、支气管哮喘、肺结核等,并最常见与肺气肿并存。一般情况下,肺大泡患者不能自愈,并且如果肺大泡较大或者多发时,轻者引起或加重患者呼吸困难,重者则可破裂引起急性气胸、血气胸、难治性感染等危及患者生命。传统肺大泡治疗方法一般采用外科切除术,随着微创外科技术的发展,胸腔镜下肺大泡切除结扎术[[3-4]、吻合器切除术[5]等的广泛使用,以及切除术后缝扎方法的改进[6]在一定程度上减轻了患者的创伤与手术风险。但是对于多发或巨大肺大泡仍需切除肺叶或整侧肺,另外多数肺大泡患者合并有慢性支气管炎等其他肺部疾病,呼吸功能差,肺储备功能低,外科手术仍有一定限制[7]。近年来,国外有报道经气管插管至肺大泡抽气减压以使肺大泡闭合的方法[8],虽然取得了一定的疗效,但是气管插管本身对患者刺激较大,而且对体质差的老年人和合并有其他基础性疾病的患者往往不能耐受。影像设备引导下的呼吸系统疾病的非血管介人治疗近些年被广泛采用[9],如穿刺活检、脓肿抽吸等已成为常规操作项目[10],本组19例肺大泡患者即借鉴此项技术创伤小并且能实时动态观察病灶的特点进行治疗。

  本组病例治疗原理为:聚桂醇是一种泡沫硬化剂,临床上常用于静脉血管曲张的治疗,其有较强的刺激作用,能够损伤血管内皮,使内皮细胞纤维增生,导致血管闭塞。同样原理我们借助CT导向技术将聚桂醇注人肺大泡内,刺激并损伤肺大泡壁细胞,促使壁细胞纤维化增生,人为创造一种无菌性炎症,达到逐步封闭肺大泡漏气通道的目的。另外,聚桂醇本身为醚类化合物,对局部组织有独特的轻微麻醉作用,能够帮助减轻患者术中的疼痛感和增加患者耐受性。2~4d后待漏气通道已经封闭时,我们再次在CT引导下经皮穿刺肺大泡,彻底抽净肺大泡内的气体和渗出液,使肺大泡壁完全粘连,成为条索状影,于是被肺大泡压缩的肺组织完全复张,恢复正常。操作中需要注意的是,对于位置较表浅的肺大泡,穿刺过程中尽量不要穿过正常肺组织,以降低发生肺出血或气胸等并发症的概率,对于位置较深的肺大泡,因穿刺路途较长,可采用分段进针法以避免偏离目标区。整个操作过程相对于外科手术简单易行,创伤小,并且可以重复进行。

  对于患者适应证的选择,本疗法目前尚无统一标准。本组人选患者除有2例为双侧同时患有肺大泡外均为单侧单个或单侧2处肺大泡患者,为避免一次手术中两肺同时出现气胸,建议双侧肺大泡者分2次手术依次处理。其他如果患者本身无严重凝血功能障碍、严重心肺肝肾功能异常等,我们认为均可行本疗法,其较外科切除明显降低了手术风险,尤其对于耐受性差的老年患者。但是因本组双侧肺大泡和多发肺大泡患者较少,对于此部分患者的适应证和禁忌证还需继续研究。

  综上,CT引导下经皮穿刺注射硬化剂治疗肺大泡是可行的,操作简便,并发症少并且可控,相对于传统外科手术来说创伤小,适应证扩大,可重复操作,是一种安全有效的治疗肺大泡的方法。但是本组病例较少,并且缺乏长期的随访结果,因此远期疗效仍需要进一步大规模样本的探讨和完善。王中王开奖493333